Rehabilitación de las roturas del tendón del cuádriceps

 Roturas del tendón del cuádriceps

Las rupturas del tendón del cuádriceps son lesiones debilitantes que generalmente requieren reparación quirúrgica y terapia física. La extensión de la rodilla juega un papel importante en la capacidad de la persona para realizar actividades básicas de la vida diaria (ADL). Usualmente ocu en pacientes   por encima de los 50 años. 

El paciente típicamente demostrará incapacidad para levantar o extender la pierna recta o incapacidad para la extensión.

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES

Esta rotura completa del tendón del cuádriceps requiere reparación quirúrgica, usualmente para el momento del diagnóstico y en las primeras 24 horas y el tiempo ideal es que se realice la reparación antes de las 3 semanas posteriores al episodio agudo. Algunas roturas parciales del tendón del cuádriceps también pueden tratarse de manera no operativa.

REHABILITACIÓN POSTOPERATORIA

Fase 1: Movilización inicial y protección de la reparación (Semanas 0–4)

•     Tubo cilíndrico de fibra de vidrio o un Inmovilizador universal en extensión.

•     Soporte de peso parcial con muletas / andadera.

•     Activación de cuádriceps

La protección de la reparación es esencial. El paciente debe mantener la rodilla en extensión en todo momento durante las primeras 4 semanas. Inicialmente se permite la ambulación hasta un 50% de peso con muletas / andadera. 

El paciente debe elevar frecuentemente la extremidad y en caso de paciente colaborador y que se haya utilizado un inmovilizador removible se puede aplicar hielo para ayudar a reducir el dolor y la inflamación. 

La activación temprana del músculo cuádriceps es importante y se inicia mediante series de cuádriceps isométricos con un pequeño rollo de toalla debajo de la rodilla varias veces al día (Figura 1). Si el paciente demuestra inhibición del músculo cuádriceps, se utiliza una unidad de estimulación eléctrica neuromuscular (NMES) para facilitar la activación del cuádriceps. Una vez que el paciente demuestra una activación adecuada de los cuádriceps, se inician elevaciones de la pierna recta supina con el refuerzo bloqueado a 0 ° de extensión (Figura 2). Las elevaciones de la pierna recta en todos los otros planos se realizan para mantener la fuerza de la cadera. La fuerza y ​​flexibilidad distal de la extremidad inferior se introducen durante esta fase. Los ejercicios típicos incluirían la flexión plantar del tobillo con una banda de resistencia y el estiramiento de la pantorrilla sentada con una correa (Figura 3). La flexibilidad de los isquiotibiales se aborda en la posición supina (Figura 4).

Alertas:  signos de infección (aumento de volumen, dolor, calor, rubor o enrojecimiento, secreción, falta en la cicatrización) la falla en la reparación, falta de colaboración por parte del paciente con los ejercicios indicados, evitar actividades de riesgo, como apoyo completo antes de tiempo o incumplimiento con el uso del inmovilizador. 

Una vez curada la cicatriz (15 días a 3 semanas), se movilizan las cicatrices y le comienzan las movilizaciones rotulianas, lo minimiza las adherencias y ayudan a la progresión de la movilidad articular de la rodilla.

Figura 1 Activación isométrica del cuádriceps con un rollo de toalla debajo del tobillo. Mantenga cada contracción durante 10 segundos durante 10 repeticiones, cinco o más veces al día.

Figure 2 Las piernas rectas en posición supina se levantan con el yeso o el inmovilizador universal con la rodilla en extensión.

Figura 3 Estiramiento sentado de la pantorrilla con una correa. Mantenga cada estiramiento 20 a 30 segundos.

Figura 4 Estiramiento del tendón de la corva supina. Mantenga cada estiramiento 20 a 30 segundos.

Fase 2: Restauración del movimiento y progresión de la carga de peso (semanas 4 a 12)

•     Rango de Movimiento Articular progresivo (RMA)

•     Progresión a la carga completa con Brace o inmovilizador universal y un destete a medida que se recupera el control del cuádriceps

•     Propiocepción y ejercicio de cadena cinética cerrada.

La segunda fase de la rehabilitación (4 a 12 semanas) permite aumentos graduales en la RMA, mayor uso y función de la extremidad, y carga de peso progresiva. El rango de movimiento de asistencia activa suave (AAROM) se inicia y progresa gradualmente. EL RMA de flexión de rodilla se realiza en una posición sentada utilizando la pierna no quirúrgica para apoyo (Figura 5). La movilidad no debe ser forzada y no debe causar dolor. Cuando el paciente alcanza a 90 ° de flexión de la rodilla, se aplica una sobrepresión suave en la flexión de la rodilla con la pierna no quirúrgica para avanzar aún más el RMA. La flexión de la rodilla RMAA también se puede avanzar a través del deslizamiento en la pared supina, estiramiento de flexión de la rodilla en un escalón (Figura 6) y movimiento en forma de media luna en una bicicleta estacionaria con asiento bajo. Cuando el paciente alcanza los 85 ° de flexión de la rodilla, se puede utilizar una bicicleta estacionaria de manivela corta para estimular el movimiento y la lubricación de la articulación de la rodilla (Figura 7). El paciente puede comenzar a andar en bicicleta en una bicicleta de cigüeñal completo al alcanzar 110 ° a 115 ° de flexión de rodilla. A medida que el paciente se acerca a 120 ° de flexión de la rodilla, puede introducirse una suave flexibilidad de los cuádriceps en posición supina (Figura 8).

Una vez que el paciente demuestra la activación y el control adecuados de los cuádriceps, se elimina el inmovilizador. La utilización de muletas se continúa hasta que el paciente demuestra una marcha adecuada. 

La reeducación de la marcha también se puede facilitar a través de la ambulación en el agua en una piscina (Figura 10). La terapia acuática es útil a través de las fases de rehabilitación, ya que el agua ayuda al peso corporal y disminuye las cargas en las extremidades inferiores para facilitar la normalización de varios patrones de movimiento. 

·     Figura 5 flexión de la rodilla de RMA de asistencia activa sentada utilizando la pierna contralateral para asistencia. Tomado de Postoperative Orthopaedic Rehabilitation/Editors/Andrew Green, MD/Copyright © 2018 American Academy of Orthopaedic Surgeons

 Figure 6  Fotografía de flexión de rodilla hacia delante en un escalón.Tomado de Postoperative Orthopaedic Rehabilitation/Editors/Andrew Green, MD/Copyright © 2018 American Academy of Orthopaedic Surgeons

·     Figura 7 Fotografía de la bicicleta de manivela corta, que puede utilizarse una vez que se demuestre la flexión de rodilla de 85 ° a 90 °.Tomado de Postoperative Orthopaedic Rehabilitation/Editors/Andrew Green, MD/Copyright © 2018 American Academy of Orthopaedic Surgeons

·     Figura 8 Utilizar caminadora. Tomado de Postoperative Orthopaedic Rehabilitation/Editors/Andrew Green, MD/Copyright © 2018 American Academy of Orthopaedic Surgeons

Se realiza una prensa de piernas de dos piernas para el fortalecimiento de las extremidades inferiores en cadena cerrada siempre que el paciente demuestre al menos 90 ° de flexión de la rodilla. Es imperativo alentar el control muscular a través del RMA y la presión simétrica a través de las extremidades inferiores. También se realizan elevaciones bilaterales de talón para fortalecer aún más el complejo soleus-gastrocnemio. Los aumentos de los talones avanzan gradualmente hasta ser excéntricos, y luego los aumentos de talón con una sola pierna a medida que avanza la fuerza.

Figura 10 Fotografía de la terapia acuática para la reeducación de la marcha

Fotografía de la prensa de la pierna con una sola pierna. Aplique el 60% del peso utilizado en la prensa de piernas excéntrica.

Fortalecimiento progresivo y propiocepción con ejercicio de una sola extremidad.

La tercera fase (semanas 12 a 16)después de la reparación del cuádriceps o del tendón patelar hace hincapié en el fortalecimiento del cuádriceps y en el progreso de los patrones de movimiento funcional. A medida que el paciente continúa mostrando un mejor control motor de la pierna operativa, la presión de la pierna puede progresar a una excéntrica y luego a la presión de una sola pierna (Figura 50.12). El paciente puede avanzar a sentadillas asistidas por la pared (Figura 50.13) dentro de un RMA limitado para comenzar (0 ° –45 °). El fisioterapeuta debe controlar cuidadosamente el dolor, la alineación, la simetría y la técnica mientras se pone en cuclillas. Las sentadillas asistidas por la pared pueden progresar a sentadillas en silla y luego sentadillas libres.

El equilibrio de una sola pierna en una superficie estable se inicia para estimular aún más la retroalimentación propioceptiva (Figura 14). Cuando el paciente demuestra un equilibrio mejorado en una superficie estable, se introducen superficies inestables y movimientos dinámicos con equilibrio de una sola pierna (Figuras 15 y 16). Se introducen ejercicios progresivos hacia adelante si el paciente ha alcanzado 120 ° de flexión de la rodilla y demuestra la capacidad de cargar todo el peso en la pierna quirúrgica con el control. Los incrementos se inician en un paso de 4 pulgadas y se avanzan gradualmente en la altura del escalón. Los ejercicios de reducción (Figura 17) se introducen posteriormente a medida que el paciente continúa demostrando una mejora en la fuerza del cuádriceps. Cuando el paciente demuestra la capacidad de ascender un escalón de 6 pulgadas sin compensaciones ni dolor, el paciente puede comenzar a usar una máquina elíptica. Los ejercicios de resistencia progresiva para la extensión de la rodilla en una cadena cinética abierta (OKC) se pueden iniciar en un arco limitado de 90 ° a 30 ° (Figura 18). El fisioterapeuta debe controlar cuidadosamente el dolor, la crepitación y el mal seguimiento de la rótula. Si el paciente tolera un arco limitado, el arco puede aumentarse gradualmente a 90 ° a 0 ° de extensión de la rodilla. Los Lunges (Figura 18) y las sentadillas con una sola pierna (Figura 19) se presentan más adelante a medida que el paciente muestra un mayor RMA, un control adecuado del cuádriceps y un equilibrio de una sola pierna con ejercicios funcionales. A medida que los ejercicios son avanzados, se debe controlar el volumen del ejercicio para detectar la fatiga muscular y el desarrollo de edema en la rodilla. La fatiga muscular se hará evidente cuando el paciente ya no pueda realizar el ejercicio con la forma adecuada y puede compensar con otra musculatura. Esto también puede ir acompañado de dolor. El fisioterapeuta debe controlar la alineación y las compensaciones a lo largo de la cadena cinética a medida que el paciente realiza ejercicios más complejos.

Figura 12 Fotografía de la prensa de la pierna con una sola pierna. Aplique el 60% del peso utilizado durante la prensa de piernas excéntrica.

Figura 13 Fotografía de sentadillas asistidas por la pared. Iniciar en una RMA limitada de 0 ° a 45 °, progresando gradualmente, según sea tolerado.

Figura 14 Fotografía del balance de una sola pierna sobre una superficie estable.

Figura 15 Fotografía del balance de una sola pierna sobre goma-espuma. El monitoreo cuidadoso de las compensaciones en toda la cadena, incluidos el tronco, la pelvis y las caderas, es importante.

Figura 16 Fotografía de un paso hacia abajo en un paso de 8 pulgadas. Comience los pasos descendentes con un paso de 4 pulgadas, luego progrese gradualmente a 6 pulgadas y luego a 8 pulgadas.

Figura 17 Fotografía de ejercicios de resistencia progresivos sentados para la extensión de la rodilla de cadena cinética abierta.

Fase 4: Actividades avanzadas (18+ semanas)

•  Progresión hacia objetivos funcionales avanzados.

•  Actividad dinámica: correr, correr, saltar y actividades específicas del deporte.

Durante la fase final (Fase 4) de la rehabilitación, se abordan los patrones avanzados de movimiento y las demandas físicas relacionadas con los objetivos funcionales individuales, incluido el retorno al deporte. Estos incluyen ejercicios de agilidad, ejercicios pliométrico, correr y otras actividades deportivas específicas. Los criterios para comenzar un programa pliométrico y / o de ejecución incluyen ausencia de edema o dolor con (Actividades de la Vida Diaria) ADL, flexibilidad adecuada, RMA completa, sentadilla simétrica> 90 ° de flexión de la rodilla y control con actividades dinámicas de una sola pierna, como pasos de 8 pulgadas bajadas Los criterios para volver al deporte incluyen un índice de simetría de extremidades de> 90% para el cuádriceps isocinéticos y la fuerza de los isquiotibiales, y una prueba de salto de una pierna. Además, el paciente debe demostrar la capacidad de realizar todos los movimientos específicos del deporte sin dolor, aprensión o compensaciones de movimiento. La autorización debe ser obtenida por el cirujano de referencia antes de regresar al deporte; por lo tanto, la comunicación continua entre el paciente, el fisioterapeuta y el cirujano durante todo el proceso de rehabilitación es fundamental.

Figura 18  lunges.

Figura 19  sentadillas de una sola pierna.

RESULTADOS

Las reparaciones del cuádriceps generalmente conducen a excelentes resultados con la restauración no solo de la capacidad ambulatoria sino también de la mayoría de las actividades recreativas. En particular, con una terapia bien ejecutada, un paciente motivado se recupera casi completamente, con fuerza y con la actividad. En general, la recuperación total se alcanza a los 9 a 12 meses. 

Muy Importante

•     El reconocimiento y la reparación tempranos de una rotura del tendón del cuádriceps son fundamentales para obtener resultados óptimos.

•     Los signos clínicos claves son: la incapacidad para elevar la pierna recta e imposibilidad para la extensión, hundimiento suprapatelar palpable y derrame.

•     Durante las primeras 4 semanas posteriores a la cirugía, la protección de la reparación es primordial

•     Las movilizaciones rotulianas realizadas por el fisioterapeuta son cruciales para restaurar la movilidad rotuliana, minimizar las adherencias y promover la flexión de la rodilla y la extensión de la RMA.

•     La comunicación entre el fisioterapeuta y el cirujano es importante para transmitir la calidad del procedimiento quirúrgico y cualquier lesión concomitante.

•     Siguiendo una progresión funcional basada en criterios, es fundamental garantizar un avance seguro durante la rehabilitación y, al mismo tiempo, minimizar el dolor y el edema.

·     Notas: Casi todas las imágenes son tomadas del libro de texto: Postoperative Orthopaedic Rehabilitation/Editors/Andrew Green, MD/Copyright © 2018 American Academy of Orthopaedic Surgeons

BIBLIOGRAFÍA

·     Postoperative Orthopaedic Rehabilitation/Editors/Andrew Green, MD/Copyright © 2018 American Academy of Orthopaedic Surgeons

·     Boublik M, Schlegel TF, Koonce RC, Genuario JW, Kinkartz JD: Quadriceps tendon injuries in National Football League players. Am J Sports Med2013;41:1841–1846.

·     Roudet A, Boudissa M, Chaussard C, Rubens-Duval B, Saragaglia D: Acute traumatic patellar tendon rupture: Early and late results of surgical treatment of 38 cases. Orthop Traumatol Surg Res2015;101:307–311.