Manejo actual de las lesiones del ligamento cruzado anterior (LCA)
El Ligamento Cruzado Anterior es una estructura anatómica vital para la estabilidad de la rodilla y para su correcta biomecánica, y es sin lugar a duda uno de los tópicos o “El tópico mas investigado en cirugía deportiva” . Solo en USA se reconstruyen entre 150.000- 200.000 LCA al año. Se encuentra entre los 6 primeros procedimientos mas frecuentemente realizados en traumatología. La reconstrucción del LCA es basado la historia natural de las roturas no tratadas y es claro en la literatura que la incidencia de roturas de menisco y lesiones condrales se pueden reducir con la reconstrucción del LCA
HISTORIA DEL LCA DESDE LA ANTIGUEDAD AL PRESENTE
Primeras descripciones conocidas del LCA humano fue hecho alrededor de 3000 AC, escrito en un rollo de papiro egipcio. A Claudio Galeno de Pérgamo (199-129 AC),le debemos el nombre del ligamento, tal cual conocemos hoy en día, quien describió el “ligamenta genu cruciate” Los dos haces (o bandas) del LCA se describieron por primera vez en 1938 por Palmer et al, seguido por Abbott et al en 1944 y Girgis et al en 1975. Cada autor describe un haz AM y un fascículo posterolateral (PL) , llamado así por la ubicación relativa de los sitios de inserción en tibial de cada haz.
PATOGÉNESIS
Las lesiones del LCA ocurren con frecuencia en los deportes que requieren correr, saltar, y en movimientos con cambios bruscos de dirección . Pueden ocurrir sin contacto cuando el pie está anclado a la superficie del terreno juego por lo general por medio de tacos o suelas de goma y el cuerpo gira más allá de la tolerancia del ligamento mientras se angula la rodilla.
Historia Natural
Los investigadores han demostrado que los pacientes con un alto nivel de participación en deportes, los jóvenes por debajo de 35 años o incluso paciente de mas edad que realizan actividades deportivas, están propensos a tener una mayor incidencia de roturas de menisco y lesiones condrales, que conllevan a la artrosis prematura, lo cual se puede se puede reducir con la reconstrucción del LCA.
Los defensores de la reconstrucción del LCA de la doble banda pretenden asegurar que la incidencia de la artritis puede reducirse con esta técnica, pero dicha teoría aún no se ha demostrado clínicamente.
HISTORIA Y EXÁMEN FÍSICO
- Los pacientes pueden describir una lesión de giro sin contacto, que implica normalmente un cambio de dirección o maniobra de desaceleración. Los pacientes a menudo recuerdan escuchar o sienten un “pop” y desarrollarán un derrame inmediato o después de unas horas (es decir, “se hincha como un globo”). Usualmente no podrá volver a jugar y necesitará ayuda para abandonar el campo deportivo .
- A la exploración física :
- Frecuente derrame (sangre entro de la rodilla , llamada, hemartrosis)
- Limitación del movimiento, debida a un desgarro meniscal o al mismo derrame de rodilla
- El test Lachman, es altamente sensible
- La prueba del cajón anterior es poco sensible y se usa mas en casos crónicos, pero es útil para descartar una lesión en el ligamento cruzado posterior (LCP).
- El test desplazamiento del pivote es difícil de realizar en la consulta, pero es una prueba especialmente útil y sensible durante el examen bajo anestesia.
test Lachman
Lesiones asociadas a descartar:
- las roturas de menisco, lesiones de otros ligamentos como el Ligamento Cruzado Posterior, lesiones de la esquina posterolateral, ligamento colaterales y la inestabilidad patelar, la cual también puede causar un derrame agudo de la rodilla y se puede confundir fácilmente con una lesión del LCA.
Imágenes y otros estudios de diagnóstico
- Las radiografías simples, incluyendo proyecciones AP, lateral y de la rótula, se deben obtener para descartar fracturas
- La resonancia magnética (RM) es altamente sensible y específico para el diagnóstico de roturas del LCA, así como de las lesiones asociadas
TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO
A pesar de que el tratamiento no quirúrgico es controvertido, los pacientes con menos laxitud y los que están menos involucrados con deportes pueden ser tratados sin cirugía, y si presentan síntomas de inestabilidad , entonces se impondría la indicación quirúrgica. En general pacientes menores de 35 a 40 años se tienden a recomendar mas la cirugía y por encima de esas edades habría que individualizar cada caso en particular, y lo cual va a depender de la edad “fisiológica” y no la cronológica, nivel de actividad física, expectativas del paciente, lesiones asociadas, por ejemplo meniscos rotos o lesiones ligamentarias asociadas.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Planificación Preoperatoria
Las lesiones asociadas, fracturas que no sean complejas, las roturas de menisco, lesiones del cartílago articular, y múltiples lesiones de ligamentos deberán solventarse simultáneamente.
Escogencia del Injerto
Mi preferencia son los autoinjertos de tendón central del cuádriceps, para los mas deportistas, hiperlaxos y deportes de contacto. Para el resto utilizo autoinjerto de Isquiotibiales, semitendinoso y recto interno (o Gracillis, en la nomenclatura internacional).
- Estudios recientes han sugerido una tasa de fracaso ligeramente mayor con el uso de aloinjerto (injerto tomado de cadáveres) , especialmente en pacientes más jóvenes y más activos.✻
✻Kraeutler MF, Bravman JT, McCarty EC. Bone-patellar tendon-bone autograft versus allograft in outcomes of anterior cruciate ligament reconstruction: a meta-analysis of 5182 patients. Am J Sports Med 2013;41(10):2439–2448.
Artroscopia
Exámen bajo anestesia, repitiendo todas las maniobras diagnósticas. Diagnóstico artroscópico y la reparación de la patología encontrada , ubicación de las huellas o sitios de origen de inserción del ligamento, perforación del túnel femoral primero y luego el túnel tibial (menos extravasación de agua, presión, visualización) , el paso de injerto y fijación, y cierre de la herida.
Siempre utilizamos verificación anatómica de la ubicación exacta, antes de realizar los túneles tanto en femur como en tibia.
Típicamente utilizo un dispositivo de suspensión femoral en la cortical lateral
CUIDADOS POSTOPERATORIOS
- Las radiografías son evaluados para garantizar que la colocación del injerto y fijación son apropiados
Algunos cirujanos colocan al paciente en un inmovilizador de rodilla o un aparato ortopédico con bisagras, pero hemos encontrado que esto puede restringir su movimiento y no proporciona ningún beneficio.Rango articular desde el día siguiente de operado (especialmente de extensión).Es importante que una almohada se coloque debajo del talón (no debajo de la rodilla, que es más cómodo), para evitar la contractura en flexión. Utilizamos muletas con apoyo parcial las 3 primeras semanas.
La rehabilitación comienza en el preoperatorio y continúa hasta la recuperación completa. Correr después de los 3 o 4 meses de la operación, y la mayoría de los pacientes pueden regresar a su deporte a los 6 meses.
RESULTADOS
Con la indicación y con técnica quirúrgica correctas , las tasas de éxito para la reconstrucción del LCA es del orden de 90% a 95%.Las reconstrucciones comparativas entre tendón del cuádriceps e isquiotibiales han dado resultados equivalentes.Algunos estudios sugieren que los injertos de isquiotibiales pueden haber un aumento ligero de la axitud (1-2 mm) en comparación con los injertos patelares/cuádriceps.
COMPLICACIONES
El índice de complicaciones es generalmente muy bajo . En la literatura se reportan los siguientes:
- Mal manejo del injerto intraoperatoria
- Falla o o rotura del injerto
- Fractura rotuliana (mas con la técnica hueso-tendón-hueso, es decir, con tendón patelar)
- Trombosis venosa profunda, es muy rara, factores predisponentes.
- Infección, es muy baja, en general en las artroscopias.
- La pérdida de movimiento
- Ampliación del túnel (una complicación tardía) principalmente en isquiotibiales
- Riesgo de fractura de cóndilo femoral (doble túnel o la la técnica de la doble banda)
- Pinzamiento del injerto, se va mas con la técnica no anatómica y la utilización de autoinjertos isquiotibiales
- Ampliación del túnel, mas con isquiotibiales.
- Colocación incorrecta del túnel, es la complicación mas frecuente.
- Dificultad con la cirugía de revisión
Causas de Fracasos:
- Localización errada de los túneles
- Instabilidad secundaria inadvertida
- Pobre Biomecánica
- Falla incorporación biológica del injerto
REFERENCIAS
- Rabuck SJ, Musahl V, Fu FH, et al. Anatomic anterior cruciate ligament reconstruction with quadriceps tendon autograft. Clin Sports Med 2013;32(1):155–164.
- Kraeutler MF, Bravman JT, McCarty EC. Bone-patellar tendon-bone autograft versus allograft in outcomes of anterior cruciate ligament reconstruction: a meta-analysis of 5182 patients. Am J Sports Med 2013;41(10):2439–2448.
- Wilson TC, Kantaras A, Atay A, et al. Tunnel enlargement after anterior cruciate ligament surgery. Am J Sports Med 2004;32:543–549.
