REHABILITACIÓN POSTOPERATORIA DE LA INESTABILIDAD PATELOFEMORAL O LUXACIÓN DE RÓTULA

Objetivos Generales

La rehabilitación después de la realineación patelar variará según la reconstrucción realizada. Es fundamental que el cirujano y el terapeuta tengan una comunicación abierta con respecto al periodo de inmovilización, la carga de peso y el movimiento. Los realineamientos patelofemorales son proximales (reconstrucción del Ligamento Patelofemoral medial , LPFM) y distales (Osteotomia de la Tuberosidad anterior de la Tibia).

Los objetivos para las primeras 2 semanas después de la cirugía incluyen controlar el dolor y la inflamación, iniciar el movimiento de la rodilla y recuperar la activación del cuádriceps. Típicamente recomendamos un inmovilizador universal de rodilla en extensión, y uso de muletas para control del apoyo. A partir de las 2 y hasta la semana 6, el paciente puede remover el brace o inmovilizador para recuperar el movimiento e inicia la activación del cuádriceps. A las 6 semanas en adelante, se retira el inmovilizador externo y continúa recuperando el movimiento y la fuerza. En general, los pacientes pueden regresar a los deportes como bicicleta y trote a los 3 meses, y los deportes pivotantes con cambios de dirección entre 6 y 9 meses.

· Fase 1 (Control del dolor e inflamación): las 2 primeras semanas

· Control de la inflamación con frío local

· Carga de peso según lo tolerado en extensión y muletas, sin Osteotomía

· Con Osteotomía de la tuberosidad anterior de la tibia (Fulkerson) se restringe el apoyo entre 4 y 6 semanas. Puede tocar el piso, sin carga. Movimiento temprano suave, recuperar la extensión completa y retiro de la inmovilización para movimientos de flexo-. extensión de la rodilla asistidos con la pierna contralateral 1 serie de 10 movimientos 2 veces al día (LPFM) y 1 vez al día (Osteotomía).

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Deslizamiento del talón en posición supina y sentado: con el paciente acostado en posición supina, pídale al paciente que use la pierna contralateral sana o una toalla contralateral para ayudar a flexionar la rodilla. Mantenga la posición de flexión máxima hasta que se perciba la tensión o el estiramiento y mantenga durante 5 segundos. Luego, estire la rodilla y repita, con el objetivo de llegar a 90 ° en 2 semanas. Dos series de 10 repeticiones y una sola seria en caso de osteotomía.

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Deslizamiento del talón sentado: sentado en una silla, el paciente debe deslizar el talón por debajo de la silla hasta que obtenga la máxima flexión, con el objetivo de llegar a 90 ° en 2 semanas. El paciente puede deslizar el cuerpo hacia adelante en la silla mientras mantiene el pie firmemente apoyado en el piso para mejorar la flexión. Sostenga por 5 segundos y estire la pierna, y repita. Dos series de 10 repeticiones.

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Activación de cuádriceps: con el paciente en posición supina o sentado, el paciente debe activar el cuadriceps y extender con fuerza la rodilla para mantenerla durante 5 segundos. Una toalla enrollada debajo de la rodilla y durante la contracción del cuádriceps se eleva el talón o la toalla debajo del talón puede permitir una extensión más intensa y activación del cuádriceps. Dos series de 10 repeticiones

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Levantamiento de la pierna recta: con el paciente en posición supina, haga que el paciente active los cuadriceps para mantener la pierna recta y levante toda la pierna de la superficie. Sostenga a 45 ° durante 1 a 2 segundos, luego baje lentamente. Esto activa el cuadriceps, los flexores y el centro de la cadera. Es importante que el paciente pueda mantener una extensión completa mientras realiza este ejercicio. Se recomienda realizar 2 series diarias de 10 repeticiones c/u

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Colgar la pierna boca abajo: trabaje pasivamente en la extensión de la rodilla. Realice este ejercicio en una cama. Acuéstese boca abajo con la pierna colgando del colchón. El borde del colchón debe estar justo encima del nivel de la rótula. Si la rodilla no viene totalmente recta, el ejercicio puede ser aumentado con un peso de tobillo que van de 1 a 5 libras (1/2 Kg a 3 Kg). Tres series de 3 a 5 minutos.

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Realizar el bombeo del tobillo: realizar flexión y extensión del tobillo tanto como sea posible para mantener la circulación. Indico 10 veces cada hora mientras este despierto

· Fase 2 (movimiento y fortalecimiento): Entre las 2 a 6 semanas

·Carga de peso según tolerancia con el inmovilizador universal de rodilla en extensión

·Descontinuar poco a poco las muletas en cirugía de partes blandas, el el caso de corte óseo las mantenemos hasta las 6 semanas

·Mantener la extensión completa y la flexión a 120 °

·Comenzar el fortalecimiento del cuádriceps.

·Los ejercicios pueden realizarse sin inmovilizador

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·Deslizamiento del talón en posición supina: el objetivo es llegar a 120 ° en seis semanas. Tres series de 20 repeticiones.

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· Deslizamiento de talón sentado: el objetivo es llegar a 120 ° en 6 semanas. Tres series de 20 repeticiones.

· Activación del cuádriceps: Tres series de 20 repeticiones.(4)

· Levantamiento de pierna recta: Tres series de 10 repeticiones. (5)

· Colgar la pierna boca abajo: trabajo pasivo en la extensión de la rodilla. Si la rodilla no se encuentra totalmente extendida, el ejercicio puede ser aumentado con un peso de tobillo que van de 1 a 5 libras (1/2 Kg a 3 Kg). Tres series de 3 a 5 minutos. (6)

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Levantamiento en punta del pie: De pie y de cara a la pared, extienda el cuádriceps para mantener la rodilla derecha y levanta los dedos de los pies durante un segundo, y luego baja lentamente. Haga que el paciente use la pared lo menos posible para trabajar en equilibrio. Repita 3 series de 20 repeticiones por día

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Flexión de rodilla, contracción de isquiotibiales de pie: El paciente debe estar de pie y sujetado a una barra o a una silla para apoyo. El paciente debe doblar lentamente la rodilla operada para que el talón se acerque a la nalga. Tres series de 20 repeticiones

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Abducción de la cadera: Acuéstese sobre el lado no operado. Con la rodilla estirada, levante la pierna operada hacia el lado 45 °. Mantenga durante 1 segundo y baje lentamente. Repita 20 veces al día

· Fase 3 (marcha normal y movimiento): semanas 6 a 12

•Suspensión del inmovilizador

• •Recuperar la flexión completa

• •Normalizar la marcha del talón dedos del pie

• •Continuar fortalecimiento muscular

• Deslizamiento del talón en supino: pueden interrumpirse cuando se alcanza la flexión completa. Tres series de 20 repeticiones.(1)

• Deslizamiento del talón sentado: puede interrumpirse cuando se alcanza la flexión completa. Tres series de 20 repeticiones.(2)

• Activación del cuadriceps: Tres series de 20 repeticiones.(4)

• Levantamiento de piernas rectas: puede agregar pesas de tobillo de 1 a 5 libras. Tres series de 10 repeticiones.(5)

• Colgar la pierna boca abajo: tres series durante 3 a 5 minutos. (6)

• Levantamiento en punta de pie: Tres series de 20 repeticiones.(8)

• Flexión de rodilla, isquiotibiales de pie: puede incorporar la máquina de rizo de los isquiotibiales si se necesita más resistencia. Tres series de 20 repeticiones.(9)

• Abducción de cadera: veinte repeticiones diarias.(10)

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• Deslizamiento en la pared: párese con la espalda del paciente tocando la pared. Pies del paciente orientados hacia adelante y alrededor de 15 a 30 cm de la pared. Haga que el paciente baje el cuerpo flexionando las caderas y las rodillas hasta que las rodillas estén flexionadas a 45 °. Haga una pausa de 5 segundos a 45 °, luego deslice hacia arriba la pared a la posición original. Tres series de 20 repeticiones.

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• Bicicleta estacionaria: esto puede ayudar con el movimiento y la fuerza. Coloque el asiento de modo que la rodilla operada esté en extensión completa en la parte inferior del ciclo del pedal. Comience con poca resistencia y aumente lentamente durante 4 semanas. Haz de 20 a 30 minutos por día

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• Ejercicios de estiramiento: es importante trabajar en el estiramiento además del fortalecimiento. Los tres grupos musculares principales son el cuádriceps, los isquiotibiales y los gemelos o pantorrilla. Cada uno debe hacerse dos veces por día, 5 repeticiones, manteniéndose durante 15 a 20 segundos.

Colgar la pierna boca abajo.(6)

Levantamiento en punta del pie.(8)

Flexión de rodilla, contracción de isquiotibiales de pie.(9)

Abducción de la cadera (10)

Deslizamiento en la pared.(11)

bicicleta estacionaria.(12)

· Fase 4 (Inicio de la actividad deportiva): Entre las semanas 12 a la 20

• Recuperar la fuerza muscular completa

• Condicionamiento cardiovascular.

• Trote en línea recta y bicicleta

• Entrenamiento deportivo específico (entrenamiento de velocidad y agilidad)

• Los ejercicios de la Fase 3 deben continuar

• El entrenamiento de fuerza debe alternarse cada dos días con entrenamiento cardiovascular / deportivo específico.

• Días de entrenamiento de fuerza (3 días por semana).

• Ejercicios de fase 3 (2 series de 10-15 repeticiones). Agregue pesos livianos si se necesita más resistencia.

· • Agacharse para sentarse: haga que el paciente se pare sobre una silla y luego se agache lentamente hacia la silla hasta que la nalga toque la silla, luego regrese inmediatamente a la posición inicial de pie. No permita que el paciente se siente en la silla. Se pueden agregar pesas de mano a medida que mejora la fuerza. Tres series de 20 repeticiones

Prensa de piernas sentado: construye la fuerza del cuadriceps. Comience con un peso fácil de levantar y progrese semanalmente a medida que el paciente progresa. No exceda el peso propio del paciente. Los pacientes con osteotomías también realizan este ejercicio cuando el hueso se ha curado. No permitir la flexión más allá de 90 °. Tres series de 20 repeticiones

Paso-arriba / paso-abajo: construye fuerza, equilibrio y propiocepción. Coloque la pierna operada en un taburete bajo, plano y estable. Haga que la pierna no operada se levante del suelo y doble lentamente la pierna operada de manera que la pierna no operada toque el suelo. Estire la pierna operada para volver a la posición original. Mantenga una postura erguida equilibrada durante el ejercicio. Mantenga el muslo, la rodilla y el pie apuntados hacia adelante y no permita la rotación. La altura de las heces se puede aumentar de 3, 6 y 9 pulgadas a medida que el paciente avanza. Dos series de 10 a 15 repeticiones según condicionamiento y balance

· Deslizamiento en la pared en una sola pierna: Párese con la espalda del paciente tocando la pared. Pies orientados hacia adelante y alrededor de 15 a 30 cm de la pared. Manteniendo la pierna no operada levantada del suelo, el paciente flexiona la cadera y la rodilla operadas inclinando el cuerpo hacia adelante hasta que la rodilla se flexione a 45 °. Manténgase en esa posición 5 segundos, luego regrese a la posición original. Tres series de 5 a 10 repeticiones.

· • Posición de sentarse en una silla con una sola pierna: Paciente parado frente a una silla y luego se agache lentamente hacia la silla usando solo la pierna operada hasta que la nalga toque la silla, luego regrese a la posición inicial de pie sin llegar a sientarse en la silla. Se pueden agregar pesas de mano a medida que mejora la fuerza. No comience este ejercicio hasta que la sentadilla normal con ambas piernas para sentarse sea fácil. Realizar tres series de 5 a 10 repeticiones.

· Días de entrenamiento cardiovascular / deporte específico (3 días por semana)

· • Bicicleta estacionaria o máquina elíptica: Aumente la resistencia según lo tolerado. Hacer 30 minutos por sesión.

· • Trote en linea recta sobre una superficie suave y nivelada. Comience a correr durante 5 minutos, aumentando a 30 minutos durante un período de 4 semanas. Esto debe alternarse con el fortalecimiento cada dos días.

Fase 5 (Actividad deportiva completa): Semana 20 en Adelante

• Regreso a los deportes pivotantes o de cambios de dirección durante la actividad.

Datos importantes para el postoperatorio:

1) La carga de peso se permite en la medida en que se tolera inmediatamente después de la operación con un inmovilizador de rodilla, en los procedimientos de realineación proximal o de partes blandas

2) El inmovilizador Universal suele mantenerse hasta la 6 semanas durante la deambulación para evitar caídas hasta que se restaure el control del cuadriceps.
3) Después del procedimiento de tejidos blandos, se inician los ejercicios de Movimiento Articular pasiva y ejercicios asistidos activos lo antes posible para restablecer el control del cuadriceps y el Rango de Movimiento Articular

4) Si se realiza una osteotomía del tubérculo tibial, se inicia los ejercicios de Movimiento Articular pasivos con deslizamiento del talón. La extensión activa no está permitida durante las primeras 6 semanas después de la operación, momento en el cual se inicia los movimientos activos. Después de los 3 meses, se inician ejercicios de resistencia.

5) Los pacientes pueden regresar a las actividades mas intensas, incluidos los deportes, cuando alcancen el Rango Articular completo y hayan recuperado como mínimo el 80% de la fuerza del cuádriceps comparativa con la extremidad no lesionada.

6) Si no se logran los 90 grados de flexión a las 6 semanas postoperatorias, entonces se aumenta la intensidad del programa de terapia; la manipulación bajo anestesia (MUA) puede ser necesaria entre las 9 y 12 semanas posteriores a la operación si la rigidez no se resuelve con el tratamiento solo.

RESULTADOS

Los diversos procedimientos de realineación patelar son exitosos para prevenir la inestabilidad recurrente y reducir el dolor. Estos resultados suelen ser duraderos. Entre las diferentes series de trabajos científicos los resultados oscilan entre 83% y 93% de buenos o excelentes resultados

BIBLIOGRAFÍA

•Arendt EA, Fithian DC, Cohen E: Current concepts of lateral patella dislocation. Clin Sports Med 2002;21(3):499–519.

•Boddula MR, Adamson GJ, Pink MM: Medial reefing without lateral release for recurrent patellar instability: midterm and long-term outcomes. Am J Sports Med 2014;42(1):216–224.

•Colvin AC, West RV: Patellar instability. J Bone Joint Surg Am 2008;90(12):2751–2762.

•Fulkerson JP, Becker GJ, Meaney JA, Miranda M, Folcik MA: Anteromedial tibial tubercle transfer without bone graft. Am J Sports Med 1990;18(5):490–496; discussion 496–497.