Protocolo post-operatorio de la reconstruction del LCA
Protocolo
post-operatorio de la reconstruction del LCA
La reconstrucción del LCA
consiste en colocar un injerto que substituya al Ligamento Cruzado Anterior
(LCA) en su ubicación anatómica para reproducir la cinemática y la estabilidad
de la articulación de la rodilla.
Existen
múltiples técnicas y diferentes tipos de injertos para la reconstrucción. La técnica es dictada por la preferencia y
experiencia del cirujano. Se localiza la ubicación precisa del origen y la
inserción en el hueso del ligamento y para crear los túneles visualizados
artroscópicamente, reconfortados por radiología instantánea o
fluoroscopia. Nuestras preferencias son
autoinjerto para lesiones aisladas en los pacientes jóvenes deportistas muy
activos, típicamente tendones Isquiotibiales o Tendón del Cuádriceps y
Autoinjertos o aloinjerto si se disponen de ellos, para pacientes mayores de 50
años activos como los deportistas de fin de semana. Estos se pasan por los
túneles óseos. Se aseguran en los extremos y se tensan. Se confirma la
restauración de la estabilidad y se cierran las heridas.
Figura 1 Ilustración de ligamentos de la rodilla. (Anatomical Chart
Company. Gráfico anatómico de las inflamaciones de cadera y rodilla
Philadelphia, PA, Wolters Kluwer, 2007.)
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| Figura 2 Ligamento Cruzado anterior roto |
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Figura 3 Ligamento Cruzado anterior reconstruido
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REHABILITACIÓN
POSTOPERATORIA
Objetivos
Durante las 2 primeras semanas
después de la cirugía el énfasis se enfoca en el control del dolor y la
inflamación, el inicio del movimiento de la rodilla, la recuperación de la
activación del cuádriceps y protección de la reconstrucción del LCA. Entre las
2 semanas y las 6 semanas, el paciente se esfuerza en la deambulación con el
objetivo de ir soltando las muletas. El objetivo es recuperar el rango de
movimiento completo y comenzar el fortalecimiento muscular. A las 6 semanas en
adelante, el paciente suspende el inmovilizador universal (en caso de
reparación meniscal) y su uso es individualizado y continúa trabajando para
recuperar el movimiento completo y la fuerza. En general, los pacientes pueden
regresar a los deportes en línea como el ciclismo y la carrera ligera a los 3
meses, y deportes pivotantes (con cambios de dirección) entre 6 y 9 meses.
Fase
1 (control de la inflamación y movimiento temprano): semanas 0 a 2
•
Controle la inflamación con
hielo y compresión. Colocar bolsa con
hielo o CrioGel o Criopack durante 20 minutos por hora durante las primeras 48
a 72 horas (mientras esté despierto). Luego colocar el frío tres veces al día
durante 20 minutos durante 1 semana.
•
No recomendamos máquina de
movimiento pasivo continuo (CPM): Muy controversial. En vez, utilizamos para
lograr el movimiento articular los ejercicios 4, 5.1, 5.2
•
Carga de peso mínima, tocar
piso y usar muletas
•
Movimiento temprano suave,
trabajo para recuperar la extensión completa. Ejercicio 8 y 9
•
Activación de cuádriceps.
Ejercicios 6 y 7
•
Para mantener la circulación y
evitar coágulos en las piernas el ejercicio 9
(Figura 4) Deslizamiento
del talón en supino: con el paciente acostado en decúbito supino, haga que
el paciente use la pierna contralateral o la toalla para ayudar en la flexión
de la rodilla. Mantenga la posición doblada máxima hasta que se perciba la
tensión o el estiramiento y manténgala así durante 5 segundos. Luego, endereza
la rodilla y repite, con el objetivo de llegar a 90 ° por 2 semanas. 10
repeticiones 3 veces al día
(Figura 5.1). Ilustración del
ejercicio de deslizamiento del talón supino, sentado en su cama y se puede
ayudar con las manos tomando su muslo para la flexión y la extensión.
(Figura 5.2). Deslizamiento del talón sentado: Sentado en
una silla, el paciente debe deslizar su talón debajo de la silla hasta que se
obtenga la máxima flexión, con el objetivo de llegar a 90 ° por 2 semanas. Sin
embargo, si el paciente tiene una reparación de menisco concomitante, el
movimiento puede limitarse a 90 ° y no más allá. El paciente puede deslizar el
cuerpo hacia adelante en la silla mientras mantiene el pie firmemente plantado
en el piso para mejorar la flexión. Sostenga por 5 segundos, luego extienda la
pierna y repita. Dos series de 10 repeticiones
(Figura 6). Activación del cuádriceps: con el
paciente en decúbito supino o sentado, el paciente debe activar el cuádriceps y
extender con fuerza la rodilla durante 5 segundos. Una toalla enrollada debajo
de la rodilla puede permitir una extensión más agresiva y mayor contracción del
cuádriceps. Dos series de 10 repeticiones
(Figura 7).
Levantamiento recto de la pierna: con el paciente en decúbito supino
(boca arriba), haga que el paciente contraiga los cuádriceps para mantener la
pierna estirada y levante la pierna completamente de la superficie. Mantenga a
45 ° durante 1 a 2 segundos, luego baje lentamente. Esto trabaja el cuádriceps,
los flexores de la cadera y el tronco. Si el paciente no está listo para este
ejercicio debido a la mala activación del cuádriceps, la rodilla se flexionará
cuando se levante la pierna. Es probable que el paciente tenga que trabajar
hasta las 10 repeticiones con 2 series diarias
(Figura 8).
Colgar la pierna boca abajo: trabaje pasivamente en la extensión de la
rodilla. Realice este ejercicio en una cama. Acuéstese boca abajo con la pierna
colgando del colchón. El borde del colchón debe estar justo encima del nivel de
la rótula. Si la rodilla no viene totalmente recta, el ejercicio puede ser
aumentado con un peso de tobillo que van de 1 a 5 libras. Tres series de 3 a 5
minutos.
(Figura 10). Ilustración de las bombas de tobillo:
realizar flexión y extensión del tobillo tanto como sea posible para mantener
la circulación. Indico 10 veces cada hora mientras este despierto
Fase 2 (Control del cuádriceps y restablecimiento del movimiento
funcional): Semanas 2 a 6
•
Soporte de peso según
tolerancia. Retiro de muletas a partir de la semana 3 o cuando se sienta cómodo
•
Completar la extensión completa
y la flexión a 120 ° Comience el fortalecimiento de los cuádriceps: Continuar con el ejercicio de Deslizamiento
del talón en supino (Boca arriba): El objetivo es llegar a 120 ° a las
6 semanas. Aumentar las repeticiones a tres series de 20 repeticiones (Figura
4).
•
Continuar con el ejercicio de Deslizamiento
del talón sentado: sentado en una silla, el paciente debe deslizar el
talón debajo de la silla hasta que se obtenga la máxima flexión, con el
objetivo de llegar a 120 ° a las 6 semanas. Sin embargo, si el paciente tiene
una reparación de menisco concomitante, el movimiento puede limitarse hasta los
90 ° y no más allá. El paciente puede deslizar el cuerpo hacia adelante en la
silla mientras mantiene el pie firmemente plantado en el piso para mejorar la
flexión. Sostenga por 5 segundos y enderece la pierna y repita. Realizar tres
series de 20 repeticiones. (Figura 5.2)
•
Continuar con el ejercicio de Activación
del cuádriceps y Levantamiento recto de la pierna: Aumentar a tres
series diarias de 20 repeticiones cada una (Figura 6 y 7)
Continuar con
el ejercicio de Colgar la pierna boca abajo (Figura 8) y Ejercicios con balón o toalla debajo de la
rodilla para extensión activa (Figura 9)
Comenzar además con los siguientes ejercicios:
(Figura 12). Flexión de rodilla, contracción de isquiotibiales de pie: El paciente debe estar de pie y sujetado a una barra o a una silla para apoyo. El paciente debe doblar lentamente la rodilla operada para que el talón se acerque a la nalga. Tres series de 20 repeticiones
(Figura 13) Abducción de la cadera: Acuéstese
sobre el lado no operado. Con la rodilla estirada, levante la pierna operada
hacia el lado 45 °. Mantenga durante 1 segundo y baje lentamente. Repita 20
veces al día
(Figura 14).
Deslizamiento de pared: Párese con la espalda del paciente tocando la
pared. Haga que los pies del paciente miren hacia adelante y aproximadamente de
15 a 30 cm de la pared. Haga que el paciente baje el cuerpo flexionando ambas
caderas y rodillas hasta que las rodillas se flexión en a 45 °. Haga una pausa
de 5 segundos a 45 °, luego deslice hacia arriba la caminata hasta la posición
original. Tres juegos de 20 repeticiones.
Fase 3 (marcha
normal y fortalecimiento): semanas 6 a 12
•
Retiro de inmovilizador
Universal en caso de haber ser indicado por reparación o sutura de meniscos
•
Camina con la marcha normal del
talón a los pies
•
Fortalecimiento muscular
Recuperar la
flexión completa: Continuar con los ejercicios de Deslizamiento del talón
en supino (Figura 4), Deslizamiento del talón sentado (Figura
5.1 y 5.2), Activación del cuádriceps y Levantamiento recto de la pierna
(Figura 6 y 7), Colgar el tobillo boca abajo (Figura 8), y Ejercicios con balón o toalla debajo de la
rodilla para extensión activa (Figura 9), Levantamiento en punta del
pie (Figura 11), Flexión de rodilla, contracción de
isquiotibiales de pie (Figura 12). Abducción de la cadera
(Figura 13), Deslizamiento de pared (Figura 14)
Añadir los siguientes
ejercicios:
(Figura 16) Press de pierna
sentado: trabaja la fuerza de cuádriceps. Comience con un peso que se levanta
fácilmente y progrese semanalmente a medida que el paciente progresa. No exceda
el propio peso corporal del paciente. No permita la flexión más allá de 90 °.
Tres series de 20 repeticiones
Estiramiento de
Isquiotibiales
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| Pantorrilla |
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| Cuádriceps boca abajo |
(Figura 18). Ejercicios
de estiramiento: es importante trabajar en estiramientos además de
fortalecer. Los tres músculos principales son el cuádriceps, los isquiotibiales
y la pantorrilla. Cada uno debe hacerse dos veces por día, 5 repeticiones,
manteniendo durante 15 a 20 segundos
Fase 4 (Entrenamiento deportivo temprano): Semanas 12 a 24
Continuar con
los ejercicios de la Fase 3. Reducir la cantidad de series y repeticiones (2
series de 10-15 repeticiones).
Continuar con
los ejercicios de Deslizamiento en la pared de una pierna (Figura
14), Ejercicio de la sentadilla delante de una silla (Figura 15),
Objetivos:
•
Recuperación completa de la
fuerza muscular
•
Trotes en línea recta: Correr
normalmente comienza después de los 3 o 4 meses de la operación, y
•
Entrenamiento deportivo
específico (entrenamiento de velocidad y agilidad): Días de entrenamiento
cardiovascular / deportivo específico (3 días por semana)
El entrenamiento de fuerza debe
alternar con entrenamientos cardiovasculares / deportivos específicos cada dos
días.
Días de entrenamiento de fuerza
(3 días por semana)
Agregue pesos ligeros si se
necesita más resistencia.
(Figura 19) Paso-arriba / Paso-abajo: desarrolla fuerza,
equilibrio y propiocepción. Coloque la pierna operada en un taburete bajo,
plano y estable. Saque del suelo la pierna no operada y doble lentamente la
pierna operada para que la pierna no operada toque el suelo. Enderece la pierna
operada para volver a la posición original. Mantenga una postura erguida y
equilibrada durante el ejercicio. Mantenga el muslo, la rodilla y el pie
apuntando hacia adelante y no permita la rotación. La altura del escabel se
puede aumentar a 7, 15 y 22 cm a medida que el paciente progresa. 2 series de
10 a 15 repeticiones dependiendo del acondicionamiento y el equilibrio.
•
Bicicleta estacionaria o máquina elíptica: aumente la resistencia según lo tolera. Haz
30 minutos por sesión.
•
Trote ligero en una superficie suave y
nivelada. Comience a correr durante 5 minutos y aumente a 30 minutos durante un
período de 4 semanas. Esto debería alternarse con el fortalecimiento cada dos
días.
•
Entrenamiento de velocidad y
agilidad: correr
en línea durante 30 minutos es relativamente fácil y no causa dolor o
hinchazón, considere iniciar el entrenamiento de velocidad y agilidad. Esta
parte de la rehabilitación tendrá que ser individualizada para el paciente
específico.
Fase 5 (Entrenamiento deportivo avanzado): Semana 24 en adelante
•
Regrese a deportes pivotantes o
con cambios de dirección como el futbol, tenis etc.: la mayoría de los atletas
pueden regresar a su deporte entre 6 y 9 meses.
RESULTADOS
La cirugía de reconstrucción
del LCA es un procedimiento común y altamente exitoso que puede restaurar la
estabilidad de la rodilla luego de una rehabilitación adecuada. Sin embargo, la
recuperación completa puede tomar hasta un año para reanudar el deporte de alto
nivel. Los médicos estamos trabajando en mejorar y refinar cada vez más las
técnicas para optimizar los resultados, limitar las complicaciones y predecir
aquellos pacientes con mayor riesgo de artrosis y/o re-ruptura.
Recomendaciones
•
Inicialmente se debe proteger
la reconstrucción.
•
La necesidad y duración de un soporte,
rodillera o inmovilizador removible es individualizado según las lesiones
encontradas pre e intraoperatorios (meniscos, otros ligamentos, etc.)
•
El inicio del soporte de peso y
las restricciones en el Rango de Movilidad del Articular (RMA) en función de
los factores del paciente, la selección del injerto y la fijación.
•
La reactivación y el
fortalecimiento del cuádriceps es esencial para la recuperación.
•
El dolor y la inflamación son
normales después de la cirugía. Sin embargo, si el paciente presenta un
empeoramiento del dolor y / o la inflamación, contacte al cirujano y no avance
el programa de rehabilitación.
•
La fuerza y el movimiento
deberían ser normales antes de progresar a realizar trotes.
Si hay
lesiones concomitantes, como menisco, cartílago u otros ligamentos, la
rehabilitación puede tener que ser modificada de manera importante.
