CUIDADOS POSTOPERATORIOS PARA LAS FRACTURAS DEL TOBILLO
· Retiramos la férula a los 10 o 14 días y retiramos las suturas.
· La inflamación y el dolor postoperatorios pueden limitar la capacidad del paciente para participar en la rehabilitación.
· Demasiada actividad temprana puede aumentar la inflamación y retrasar el progreso. El hielo proporciona analgesia y tiene el potencial de contraer (vasoconstricción) los capilares en el área inmediata, así como disminuir la inflamación.
· Evitar el hielo durante más de 15 a 20 minutos debido a la posibilidad de vasodilatación y una gran reperfusión de líquido en el área, lo que en realidad podría aumentar la inflamación. El uso de la elevación y la compresión también ayudará con la inflamación inicial y actuará de alguna manera para atenuar cualquier reperfusión. Este esquema de 10 a 15 minutos de reposo-hielo-compresión y elevación se mantiene durante todo el día.
Se le explica al paciente que la inflamación puede tardar semanas en desaparecer. Si la inflamación vuelve a aparecer durante las fases posteriores de la rehabilitación, el paciente debe volver a este régimen, así como también limitar o detener las actividades. Los sistemas comerciales que proporcionan terapia de compresión y frío son un medio excelente para lograr el control de la inflamación.
El uso continuo de una media elástica puede ser necesario hasta que la inflamación haya disminuido lo suficiente como para tolerar la media de compresión.
· Luego, los pacientes se colocan en una bota prefabricada funcional removible que les permite comenzar temprano el rango de movimiento de tobillo con asistencia activa y pasiva.
• Todos los pacientes se mantienen sin carga durante al menos 6 semanas.
• A las 6 semanas, los pacientes progresan a soportar peso según lo tolerado según los criterios radiográficos.
· Se ha demostrado que el movimiento articular temprano favorece la recuperación de las fracturas de tobillo, un retorno más temprano a las actividades normales, reducir el dolor y mejorar el movimiento del tobillo. (revisión sistemática 2)
· La carga de peso puede retrasarse debido a un retraso de cicatrización/consolidación ósea y a la presencia de un tornillo suprasindesmal, aunque en general con este tornillo recomendamos carga de peso parcial a partir de las 6 semanas y mantenemos su protección hasta la extracción del tornillo, usualmente después de los 3 meses, y además le explicamos a los pacientes la posibilidad de fatiga del o los tornillos después de la carga de peso.
Tornillo(s) suprasindesmal(es)
Los pacientes pueden manejar un automóvil después de las 6 a 8 semanas en las fracturas de tobillo.1
· Se empieza con un rango de movimiento activo suave, seguido por un rango de movimiento pasivo y a movilizaciones asistidas por un terapeuta, si es necesario.
· Se debe enfatizar o insistir en la dorsiflexión del tobillo ya que este es el movimiento que se pierde con más frecuencia después de un traumatismo en el tobillo.
· Para ayudar a recuperar la dorsiflexión del tobillo, el paciente puede usar correas o toallas para realizar estiramiento del tendón Aquiles. Instrucciones: durante aproximadamente 1 minuto 4 veces al día. Hacer esto con la rodilla estirada y flexionada estirará el gastrocnemio y el sóleo, respectivamente. El paciente también puede usar un taburete o una silla y avanzar lentamente el pie hacia la dorsiflexión.
· Hacer el estiramiento descalzo puede proporcionar una retroalimentación visual al paciente y debe mantener una posición neutral.
· El movimiento de flexión plantar puede mejorar manualmente por el propio paciente y además utilizar una silla apoyando el dorso del pie en una superficie semidura o el paciente puede realizar un estiramiento sostenido estando apoyado con las rodillas en máxima flexión dentro de los límites del dolor.
Flexión plantar asistida
· Ante una limitación de la movilidad del tobillo, el especialista en rehabilitación puede aplicar movilizaciones articulares, pasivas y activas asistidas siempre respetando la consolidación de la fractura y manteniendo una comunicación estrecha con el cirujano.
· Estas movilizaciones deben hacerse sin causar dolor; Si se experimenta dolor, cambie la posición de la mano / cinturón o abandone la movilización.
· En cualquier terapia manual, el paciente debe complementar la movilización con un programa domiciliario para restaurar el movimiento.
· Se puede utilizar un cinturón y una posición con soporte de peso. El objetivo es deslizar el astrágalo hacia atras, estabilizándolo anteriormente con la mano y deslizando la tibia anteriormente con el cinturón .
· Circunstancias especiales de retraso para el apoyo: pacientes diabéticos con neuropatía o con mala calidad ósea (osteoporosis), para evitar fallas de los implantes.
· El cirujano, previas radiografías, marca las 6 semanas, para iniciar la carga parcial de peso. Usualmente el tercer mes, todos los pacientes ya estan apoyando todo el peso y estén listos para avanzar a la rehabilitación funcional o específica del deporte al cual participan.
· Las sentadillas bilaterales se pueden iniciar cuando el paciente tiene una carga parcial o del 50%. A medida que el patrón funcional y la dorsiflexión regresan, la altura del levantamiento del talón se puede bajar hasta que el paciente pueda completar una sentadilla normal con el pie plano sobre el piso.
· El paciente debe comenzar con el pie afectado apoyado en el suelo delante del cuerpo y ambas piernas en posición de sentadilla. El paciente baja controlando el descenso. Eventualmente, se espera que el paciente progrese a una sentadilla controlada con una sola pierna. Esto imita la mecánica de subir escaleras y enfatiza el control de una sola pierna necesaria para la mayoría de los deportes. Una vez que el paciente puede realizar una sentadilla con una sola pierna, progresamos a habilidades específicas para el deporte.
Cuclillas independientes sin dorsiflexión del tobillo
Lunge dinámico
Sentadilla con una sola pierna asistida
El paciente debe ser saber que en algunos pacientes puede ocurrir artritis postraumática debida al traumatismo en si mismo, y que puede tomar de un año a 18 meses para que los síntomas se resuelvan.
RESULTADOS
· Los pacientes en general evolucionan bien un año después de la cirugía de una fractura de tobillo, la mayoría pueden experimentar dolor leve o ninguno y refieren pocas restricciones en las actividades funcionales. Tienen una mejora significativa en la función después de los 6 meses de la cirugía.
· Paciente joven, el sexo masculino, la ausencia de diabetes y un ASA 1 (riesgo de la Sociedad Estadounidense de Anestesia )predicen una buena recuperación funcional después de 1 año de la cirugía por fractura de tobillo.5
· Es importante asesorar a los pacientes y sus familias sobre el resultado esperado después de la lesión con respecto a la recuperación funcional.
· Al observar específicamente a los pacientes de edad avanzada (mayores de 60 años), los resultados funcionales mejoraron constantemente durante un año de seguimiento, aunque a un ritmo más lento que en los pacientes más jóvenes.3
· Nuestros resultados sugieren que la fijación quirúrgica de fracturas de tobillo inestables en los ancianos puede proporcionar un resultado funcional razonable en el seguimiento de 1 año.
Bibliografia:
1Egol KA, Sheikhazadeh A, Mogatederi S, et al. Lower-extremity function for driving an automobile after operative treatment of ankle fracture. J Bone Joint Surg Am 2003;85-A(7):1185–1189.
2Egol KA, Dolan R, Koval KJ. Functional outcome of surgery for fractures of the ankle: a prospective, randomised comparison of management in a cast or a functional brace. J Bone Joint Surg Br 2000;82(2):246–249.
3Egol KA, Tejwani NC, Walsh MG, et al. Predictors of short-term functional outcome following ankle fracture surgery. J Bone Joint Surg Am 2006;88(5):974–979.
4 Book: Postoperative Orthopaedic Rehabilitation . Green, Andrew, MD, editor
Copyright © 2018 American Academy of Orthopaedic Surgeons
5 Book: Operative Techniques inOrthopaedic Surgery. SECOND EDITION. 2016. Sam W. Wiesel, MD. OpenReduction and Internal Fixation of the Ankle. CHAPTER 23. Sanjit R. Konda and Kenneth A. Egol
